Ponto e Contraponto Não vamos discutir aqui os embasamentos teóricos com que cada psicoterapeuta trata das disfunções sexuais. O que se pretende neste contra ponto e contra-ponto é confrontar as Psicoterapias baseadas em evidencia com as Psicoterapias baseadas em experiências, independente da escola psicoterápica a que se tome como referencial teórico. Começo por afirmar que esta confrontação não deve existir. Tomo como argumento 1(ver slide) as palavras de David Lawrence Sachett e al (1) que definiam a Medicina baseada em evidência como sendo a integração das melhores evidencias de pesquisa com a habilidade clínica e a preferência dos pacientes. Esta definição me parece que põe por terra qualquer sentido de contrapor “evidencia” com “experiência”, seja no tratamento médico, seja no tratamento psicoterápico. Eu acredito que, em parte, a discutível polarização oposta tenha sido de origem lingüística. A palavra “evidence” tem em português e em espanhol um significado diferente, do que se quer dizer em inglês. Taylor (2) afirma que, em lingüística, isto se chama “falsos amigos” : palavras iguais ou muito semelhantes nas duas línguas, mas que possuem significados diferentes e que, inadvertidamente se pode incorrer no erro de usar ambas com o mesmo significado. Em português, evidencia é a qualidade do que é incontestável, da certeza manifesta (3); em inglês a palavra “evidence” significa aquilo que se faz evidente ou que da indícios de algo, de provas, de fatos. (4) Uma coisa é ter indícios de certeza; outra é a própria certeza. Mas o maior antagonismo entre evidência e experiência é o radicalismo bilateral de seus defensores. Eu diria que é uma espécie de luta entre gerações. Os mais jovens, ainda inexperientes, apóiam-se integralmente nos resultados de pesquisas, criteriosamente selecionadas na literatura especializada. Esquecem tudo o mais, como coisas do passado. Os mais velhos, calejados na prática psicoterápica, naquilo que deu certo e naquilo que deu errado em clientes com quadros semelhantes, passam a valorizar quase que exclusivamente a experiência acumulada, sem atentar para as inovações da ciência. Cria-se, portanto, dois pólos contrários e, entre as polaridades extremas, um contínuo de posições intermediárias até um campo central, até uma posição equilibrada, mediana, onde evidencia e experiência se encontram e se complementam. 2(ver slide) Sachett e al (1) chama de melhores “evidencias das pesquisas” os resultado dos trabalhos obtidos pela pesquisa clinicamente relevante que se encontra na literatura especializada. O movimento da psicoterapia, baseada em evidências, refere-se ao esforço em identificar, testar, desenvolver e, sobretudo, disseminar o uso de técnicas validadas em pesquisas científicas (Ollendick e King (5) (6) ).
E aqui eu me refiro as Fontes ou bancos de dados especializados em questões de saude Claro que para se fazer uma busca de evidências é imprescindível que se formule a pergunta certa e saiba como acessar os dados para se obter as respostas. Não me cabe entrar em maiores detalhes sobre como se determina a avaliação da informação coletada. Nos estudos sobre evidências há regras para se aquilatar a validade, a relevância e a aplicabilidade do material, seja para orientar o diagnóstico, o tratamento, o prognóstico, ou a prevenção de determinado agravo da saúde. Quero, no entanto mencionar que se estabelecem níveis de validade, 4(ver slide) estando no ponto mais confiável as Revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados e randomizados. Ora, se nós extraímos da literatura, médica ou psicológica, várias metanálises de Revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados e randomizados, nós temos em nossas mãos a preciosa coletânea de experiências de outros autores que lidaram com casos iguais ou semelhantes ao nosso. Olhada sob este ângulo a Sexologia Medica ou Psicológica baseada em evidências nada mais é que o somar minha experiência profissional com a de outros profissionais em beneficio do paciente. Mas, e sempre existe um “mas”. É necessário certos cuidados que muita gente esquece. As metanálises e as Revisões sistemáticas devem ser obtidas do mesmo ambiente sociocultural de nosso paciente. O comportamento varia com a cultura. O ser humano é um ser cultural e não se podem generalizar arbitrariamente dados comportamentais encontrados em outras culturas, mesmo que estatisticamente tenham sido rigorosamente avaliados e tidos como significantes. Quando se trata de comportamento humano a significância se circunscreve a cultura, da qual este comportamento é parte integrante. Mesmo no mundo globalizado ainda é preciso se atentar para os aspectos culturais da conduta humana. Faz algum tempo li um pensamento fenomenal: 5(ver slide) Todo homem é semelhante a todos os outros homens; alguns homens são semelhantes a outros homens e , nenhum homem é igual a outro homem. Se nós admitimos que o ser humano é uma entidade biopsicossocial nós podemos afirmar que os fenômenos biológicos podem ser generalizados. Uma disfunção erétil de causa orgânica tem a mesma fisiopatologia em qualquer indivíduo do sexo masculino independente da latitude ou longitude onde ele se encontre. O mesmo se diga da universalidade da farmacoterapia empregada para tais casos. Afinal biologicamente todo homem é semelhante aos outros homens. Mas em questões de comportamento o que é normal em uma cultura pode não ser normal em outra. E não me esqueço aqui de Pontalis (7) quando afirma: “Cada cultura cria as neuroses que merece”. Agora é imperativo lembrar que: 6(ver slide) O SEXO é biológico. Sobre esta base biológica desabrocha a sexualidade. A SEXUALIDADE é cultural. É mais cultura do que natura. Herdamos um sexo, mas é a cultura que irá dizer o que iremos fazer com ele. Voltando para as afirmativas de Sachett e al (1) é necessário considerar o que se chama de habilidade clínica e quais os seus elementos constituintes . Acredito que uma definição sintética seria dizer que habilidade é o “saber fazer” ou como diz o Aurélio(3) “ter aptidão ou capacidade” para fazer alguma coisa . A habilidade clínica depende da competência e da experiência. Competência não é somente o acúmulo de conhecimentos adquiridos pelo estudo, mas, como nos ensina Perrenoud (6) ela é a erudição associada à capacidade de mobilização do conhecimento ,frente a uma situação problema. Deixem-me falar agora um pouco sobre a experiência para dizer que ela é “o conhecimento que se obtém na prática”(3). É a vivência de problemas iguais ou similares. E é este componente vivencial do terapeuta – médico ou psicólogo – que vai dar a dimensão humana ao “saber fazer”. Mas voltemos finalmente para última variável de que nos fala Sackett e al (1). A Preferência do paciente. E ao invocar os valores ou preferência do paciente a psicoterapia se personaliza, se individualiza. Isto nada mais é do que a afirmativa de que “nenhum homem é igual a outro homem”. Este reconhecimento da singularidade individual deve ser a companheira fiel do psicoterapeuta. Psicoterapia não é uma receita de bolo. Ela se molda a um ser humano carente, um ser humano que tem uma história de vida e nos pede ajuda. A evidência obtida e a experiência acumulada devem ser moldadas e aplicadas ao caso individual. Nenhum procedimento psicoterápico, nenhum avanço tecnológico pode substituir a relação terapeuta/ cliente. Ela é o colorido humano do processo psicoterápico. Ela é que, ao estabelecer a vinculação empática, nos permite ver e sentir todas as dimensões que fazem parte da vida de nosso paciente, entrar em seu mundo privado e aprender a dar importância e respeitar a unicidade de cada um. Ai está a grandeza do nosso trabalho voltado a promover a felicidade das pessoas. Um paciente com disfunção erétil deixa de ser a disfunção erétil do indivíduo para ser o indivíduo com disfunção erétil. O foco se desloca da enfermidade para o enfermo. Porque, além da evidência clínica de sua enfermidade, é imprescindível atentar para as dúvidas do paciente, suas incertezas, suas esperanças e seus desenganos. Na entrevista terapêutica interpretamos tudo e até aprendemos a ouvir os silêncios... Durante o processo da entrevista, vai se construindo na cabeça do psicoterapeuta uma imagem real do paciente, do seu mundo interior, imponderável em termos quantitativos. Esta percepção reforça ainda mais a relação terapeuta/cliente garantida pela integridade ética e pelo respeito que se deve ter pelos valores do paciente. Melhores evidências de pesquisa, habilidade clínica e valores do cliente são, em conjunto, o que constituem a Medicina ou Psicologia baseada em evidência. Estas três vertentes é quem nos permitem uma decisão terapêutica correta. Tem toda razão o Dr. Sackett(1) ao afirmar que Quero para concluir afirmando que A psicoterapia baseada em evidências é uma extraordinária ferramenta da modernidade que vai depurar a experiência acumulada e lhe dar maior consistência científica. BIBLIOGRAFIA (1) Sackett,DL; Straus,SE; Richardson,WS; Rosenberg,W ; Haynes,RB – Medicina baseada em evidências: Pratica e ensino, 2ª.ed ,Porto Alegre, Artmed,2003 Ricardo Cavalcanti |